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O tratamento do câncer de mama pode envolver exames, cirurgias, quimioterapia, radioterapia e reconstrução da mama. Em cada etapa, a paciente pode enfrentar negativas do plano de saúde. A Lei dos Planos de Saúde e decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ) tratam de vários desses pontos. Conhecê-los ajuda a agir com rapidez, sem perder tempo de tratamento.

Tratamento do câncer de mama e o rol da ANS

As Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ têm entendido que é obrigatório o custeio, pelos planos de saúde, de exames e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a discussão sobre a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A Quarta Turma aplicou esse entendimento no REsp 2.235.175, julgado em abril de 2026, já depois do julgamento da ADI 7.265 pelo Supremo Tribunal Federal (STF).

Reconstrução da mama é direito previsto em lei

A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998, art. 10-A) determina que a operadora preste o serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando todos os meios e técnicas necessários, para o tratamento de mutilação total ou parcial. As principais garantias são:

• em caso de mutilação decorrente de cirurgia, reconstrução simultânea ou imediata da mama, em continuidade à cirurgia que provocou a mutilação, salvo contraindicação médica, respeitada a autonomia da mulher para, plenamente esclarecida, decidir livremente;
• se a reconstrução imediata não for possível, encaminhamento para acompanhamento e realização da cirurgia imediatamente após a paciente alcançar as condições clínicas requeridas;
• simetrização da outra mama e reconstrução do complexo aréolo-mamilar como parte da cirurgia reconstrutiva;
• substituição do implante mamário sempre que ocorrerem complicações ou efeitos adversos a ele relacionados.

O STJ também já considerou abusiva a cláusula que exclui da cobertura o implante mamário após a cirurgia de retirada da mama (REsp 1.190.880).

Cancelamento do plano durante o tratamento

No Tema 1.082 dos recursos repetitivos, o STJ fixou que, mesmo após o exercício regular do direito de rescindir unilateralmente um plano coletivo, a operadora deve assegurar a continuidade dos cuidados prescritos ao usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular pague integralmente a mensalidade devida.

E a indenização por dano moral?

No Tema 1.365 dos recursos repetitivos, o STJ definiu que a simples recusa indevida de cobertura não gera, por si só, dano moral presumido, sendo imprescindível a presença de outros elementos que demonstrem abalo que ultrapasse o mero aborrecimento.

O que fazer diante de uma negativa

A Resolução Normativa 623/2024 da ANS (art. 14) determina que, havendo negativa de autorização, a operadora a reduza a termo e informe ao beneficiário, detalhadamente, em linguagem clara e adequada e independentemente de solicitação, o motivo da negativa, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. Se a recusa chegou apenas por telefone, aplicativo ou mensagem, peça o documento formal. No site há um modelo de pedido de negativa por escrito pronto para usar e um artigo completo sobre a negativa por escrito do plano de saúde.

Reúna também os documentos abaixo, que costumam ser decisivos para a análise do caso:

• relatório do oncologista ou do mastologista com o diagnóstico, o estadiamento, o plano de tratamento e a urgência;
• pedidos médicos de exames, cirurgias, medicamentos ou reconstrução;
• negativa da operadora por escrito, ou o número de protocolo do atendimento;
• carteirinha, contrato e comprovantes de pagamento;
• exames, laudos de biópsia e laudos anatomopatológicos.

O texto do art. 10-A pode ser conferido na Lei 9.656/1998, no portal do Planalto.

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Se você está em tratamento de câncer de mama e recebeu uma negativa do plano de saúde, procure um advogado especialista em Direito à Saúde de sua confiança.