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O tratamento multidisciplinar de autismo pode reunir psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia e outras abordagens indicadas pela equipe de saúde. Para as famílias, a negativa do plano de saúde ou a limitação do número de sessões interrompe um cuidado que depende de continuidade. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem decisões importantes sobre o tema, e o entendimento evoluiu ao longo dos anos. Veja o que foi decidido para quem tem transtorno do espectro autista (TEA).

O que o STJ decidiu no caso original

No REsp 2.043.003, julgado em março de 2023, a Terceira Turma do STJ manteve o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente a um beneficiário com TEA, inclusive as sessões de musicoterapia. A relatora destacou que, depois do julgamento da Segunda Seção sobre o rol, a ANS se manifestou diversas vezes reafirmando a importância das terapias multidisciplinares para os transtornos globais do desenvolvimento, e que a musicoterapia foi incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares do SUS.

Sobre o reembolso das despesas feitas fora da rede credenciada, o tribunal foi mais restritivo. O reembolso integral é devido quando há inexecução do contrato pela operadora: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura ou violação de atos normativos da ANS. Nas demais situações excepcionais em que o reembolso é admitido, como a inexistência ou insuficiência de profissional credenciado no local, ele pode ser limitado aos preços e às tabelas do contrato.

Tratamento multidisciplinar de autismo sem limite de sessões

A questão do número de sessões foi decidida no Tema 1.295 dos recursos repetitivos. A Segunda Seção do STJ fixou que é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional) prescritas ao paciente com TEA.

Esse entendimento se soma às normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A Resolução Normativa 539/2022 tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com transtorno global do desenvolvimento, grupo que inclui o TEA, e a Resolução Normativa 541/2022 pôs fim ao limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.

Musicoterapia, equoterapia e outras terapias: o que ainda gera discussão

Para terapias além das quatro áreas centrais, a jurisprudência não é uniforme. Em fevereiro de 2025, antes do julgamento da ADI 7.265 pelo Supremo Tribunal Federal (STF), a Terceira Turma do STJ reconheceu a cobertura obrigatória de musicoterapia, equoterapia e hidroterapia prescritas para TEA. A Quarta Turma, por outro lado, decidiu em outubro de 2025 e em maio de 2026 que a equoterapia, embora regulamentada pela Lei 13.830/2019 como método de reabilitação para pessoas com deficiência, não é de cobertura obrigatória para pacientes com TEA, por inexistir comprovação científica atual de sua eficácia para essa condição. Em um desses julgamentos, a Turma fez referência aos requisitos fixados pelo STF na ADI 7.265 para tratamentos fora do rol.

Em 2024, a Terceira Turma também afastou, salvo previsão contratual expressa, a obrigação de cobrir psicopedagogia realizada em ambiente escolar ou domiciliar, ou por profissional do ensino. Por isso, cada terapia deve ser analisada conforme a prescrição, o local em que será realizada, o profissional responsável e as evidências científicas disponíveis.

O que isso significa para a família

Pela tese do Tema 1.295, a operadora não pode limitar a quantidade de sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas para o paciente com TEA. Para terapias como equoterapia e musicoterapia, as decisões das Turmas do STJ não são uniformes, e a documentação técnica do caso ganha peso.

Como agir se o plano negar ou limitar as terapias

A Resolução Normativa 623/2024 da ANS (art. 14) determina que, havendo negativa de autorização, a operadora a reduza a termo e informe ao beneficiário, detalhadamente, em linguagem clara e adequada e independentemente de solicitação, o motivo da negativa, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. Se a recusa chegou apenas por telefone, aplicativo ou mensagem, peça o documento formal. No site há um modelo de pedido de negativa por escrito pronto para usar e um artigo completo sobre a negativa por escrito do plano de saúde.

Se a operadora afirmar que não há profissional disponível para o método prescrito, peça que a resposta seja dada por escrito e guarde o protocolo.

Reúna também os documentos abaixo, que costumam ser decisivos para a análise do caso:

• relatório médico com o diagnóstico de TEA, as terapias indicadas, o método, a carga horária semanal e os objetivos do tratamento;
• relatórios dos terapeutas sobre a evolução do paciente;
• negativa da operadora por escrito, ou o número de protocolo do atendimento;
• carteirinha, contrato e comprovantes de pagamento;
• recibos e notas fiscais de sessões pagas fora da rede, se houver.

A tese do Tema 1.295 pode ser conferida na notícia oficial do STJ.

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Se o plano de saúde negou ou limitou o tratamento multidisciplinar de autismo, procure um advogado especialista em Direito à Saúde de sua confiança para analisar o caso.