Órteses e Próteses
Próteses, órteses, stents e válvulas negadas pelo plano de saúde
Muitas vezes, aqueles que possuem planos de saúde se encontram em uma situação em que precisam passar por uma cirurgia que envolve a colocação de próteses, órteses, stents.
No entanto, é comum que planos de saúde neguem a cobertura alegando que esses materiais estão excluídos do contrato ou que têm finalidade estética.
De forma simples: nos contratos regidos pela Lei dos Planos de Saúde (firmados a partir de 1999 ou adaptados), se a cirurgia coberta exige a colocação de órteses ou próteses ligadas ao ato cirúrgico, o plano deve cobrir esses materiais. A lei só exclui as órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico e as de finalidade estética.
No entanto, é importante destacar que a cobertura não se aplica caso as órteses e próteses não estejam diretamente ligadas à cirurgia. Isso está explicado no artigo 10, item VII da lei. Isso significa que, se esses dispositivos não estiverem ligados à cirurgia, o plano não é obrigado a cobrir esses custos.
Nos contratos antigos, firmados antes da Lei 9.656/98 e não adaptados, a lei não se aplica diretamente, conforme decidiu o Supremo Tribunal Federal (ADI 1.931). Ainda assim, há entendimento dos tribunais de que a exclusão de materiais indispensáveis à cirurgia coberta pode ser abusiva, por comprometer o equilíbrio e a finalidade do contrato, como no caso do stent, objeto de súmula do Tribunal de Justiça de São Paulo.
Esse entendimento fica evidente em situações como aquelas em que se questiona a cobertura de um dispositivo chamado “stent” cardíaco. Esse dispositivo em forma de tubo é necessário para um procedimento cirúrgico chamado “angioplastia”, que tem como objetivo principal melhorar o fluxo sanguíneo nos músculos do coração.
Como esse material é crucial para o sucesso da cirurgia, não pode ser negado pelas operadoras de planos de saúde. Isso está em conformidade com a Súmula 93 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que estabelece um entendimento consolidado sobre o assunto, dispondo que:
Súmula 93 do TJ/SP “A implantação de “stent” é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98.”
Quando o contrato exclui esses itens, é possível discutir a cobertura judicialmente. O argumento central é que, se o plano cobre a cirurgia, os materiais indispensáveis a ela também devem ser cobertos; o resultado depende do contrato e das provas do caso.
Nos tribunais, a boa-fé tem sido valorizada, dando ênfase à preservação da saúde como objetivo primordial, invalidando cláusulas que a comprometam.
Em situações urgentes, a ação pode incluir pedido de liminar, cuja concessão depende da análise do juiz. Hoje os processos judiciais são eletrônicos, e a documentação pode ser enviada digitalmente.
Mas, antes de tudo, é crucial que você tenha dois documentos em mãos: um relatório médico completo sobre sua situação e a negativa por escrito e fundamentada do plano de saúde.
O relatório médico deve explicar sua condição de saúde e a necessidade da prótese, órtese, Stent, válvula etc. É importante que o médico destaque se o procedimento é urgente.
No que diz respeito à negativa com justificativa, esse documento é crucial para evidenciar que você fez o pedido e que não houve resolução através de canais administrativos. É importante lembrar que o plano de saúde não pode se recusar a fornecer essa explicação.
Para dúvidas sobre o seu caso, o escritório atende pelo WhatsApp (11) 93957-6996 ou pelo e-mail contato@morilha.adv.br.
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