Tratamento Médico

Plano de saúde negou tratamento: o que fazer

Quando o plano de saúde negou tratamento indicado pelo médico, o primeiro passo é entender o motivo da recusa e quais regras valem para o seu contrato. Nem toda negativa é ilegal: a resposta depende da lei, das normas da ANS, do tipo de plano e do relatório médico.

A operadora é obrigada a registrar a negativa por escrito e a informar o motivo e a cláusula contratual ou a norma que a justifica, mesmo sem pedido do beneficiário (Resolução Normativa ANS 623/2024, art. 14). Se a recusa veio só por telefone ou aplicativo, use o modelo de pedido de negativa por escrito.

Também é importante conferir a segmentação do plano. Um plano só ambulatorial, por exemplo, não inclui internação hospitalar (Lei 9.656/1998, art. 12).

Rol da ANS e tratamentos fora da lista

O rol de procedimentos da ANS é a referência básica de cobertura dos planos contratados a partir de 1999 ou adaptados à lei. Em 18/09/2025, no julgamento da ADI 7.265, o Supremo Tribunal Federal fixou cinco requisitos, que devem estar presentes ao mesmo tempo, para a cobertura de tratamento fora do rol: prescrição pelo médico ou dentista assistente; o tratamento não pode ter sido expressamente recusado pela ANS nem estar com a inclusão pendente de análise; inexistência de alternativa adequada no rol; comprovação científica de eficácia e segurança; e registro na Anvisa. Por isso, o relatório médico detalhado é decisivo.

Assuntos sobre tratamento médico

• Direito a tratamento: a lei prevê cobertura para as doenças da Classificação Internacional de Doenças (CID), com as exceções do art. 10 da Lei 9.656/1998.
• Cobertura de medicamentos: a lei exclui, como regra, os medicamentos de uso domiciliar e os importados não nacionalizados, mas obriga a cobertura dos antineoplásicos orais (para câncer) registrados na Anvisa.
• Urgência e emergência: emergência é o caso com risco imediato de vida ou de lesão irreparável, declarado pelo médico; urgência é o caso de acidente pessoal ou de complicação na gestação (art. 35-C).
• Internação de urgência ou emergência: a carência para urgência e emergência é de no máximo 24 horas, e o STJ considera abusiva a cláusula que ultrapassa esse prazo (Súmula 597).
• Home care: a análise costuma considerar se o tratamento em casa substitui uma internação hospitalar que seria coberta.
• Órteses e próteses: a lei só exclui as que não estão ligadas ao ato cirúrgico ou que têm finalidade estética.
• Reembolso de despesas: em urgência ou emergência, quando não for possível usar a rede do plano, cabe reembolso nos limites do contrato, em até 30 dias após a entrega dos documentos.
• Internação hospitalar: nos planos com internação, a lei proíbe limitar o prazo da internação, inclusive em UTI.
• Cheque-caução: exigir garantia como condição para atendimento de emergência é crime (Código Penal, art. 135-A), e a ANS proíbe a exigência pela rede credenciada (Resolução Normativa 496/2022).
• Fisioterapia, hemodiálise e hemodiafiltração: tratamentos contínuos que dependem da prescrição médica. Em contratos antigos, não adaptados à Lei 9.656/1998, cláusulas de exclusão podem ser discutidas com base no Código de Defesa do Consumidor.
• Carência e doença preexistente: carência máxima de 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais casos; após 24 meses de contrato, a doença preexistente não pode mais ser excluída.

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Perguntas frequentes

O plano de saúde pode negar tratamento indicado pelo médico?

Pode negar em situações previstas na lei e no contrato, mas precisa informar o motivo por escrito. Fora do rol da ANS, a cobertura depende dos cinco requisitos fixados pelo STF em 2025.

Quanto tempo o plano tem para liberar consulta, exame ou cirurgia?

A Resolução Normativa ANS 566/2022 fixa prazos máximos de atendimento. Exemplos: consulta básica em até 7 dias úteis, demais especialidades em até 14 dias úteis e internação eletiva em até 21 dias úteis.

O plano pode negar atendimento de urgência durante a carência?

A carência para urgência e emergência é de no máximo 24 horas após a contratação, e a Súmula 597 do STJ considera abusiva a cláusula que ultrapassa esse prazo. A extensão da cobertura depende do tipo de plano e das normas da ANS.

O plano é obrigado a fornecer remédio para usar em casa?

Como regra, a lei exclui os medicamentos de uso domiciliar. A exceção mais importante são os antineoplásicos orais, usados no tratamento do câncer, que têm cobertura obrigatória quando registrados na Anvisa.

O plano pode recusar cobertura por doença preexistente?

A lei permite restringir a cobertura de doença ou lesão preexistente por até 24 meses de contrato. Depois disso, a exclusão é proibida, e cabe à operadora provar que o beneficiário já sabia da doença ao contratar.

Para dúvidas sobre o seu caso, o escritório atende pelo WhatsApp (11) 93957-6996 ou pelo e-mail contato@morilha.adv.br. Veja também a página de contato.

Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa e não constitui consulta ou orientação jurídica para caso concreto. Cada situação depende da análise do contrato e da documentação específica.

Conteúdo revisado por Ariovânia Morilha, advogada (OAB/SP 341.971). Atualizado em 06/10/2026.