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O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é a referência básica de cobertura dos planos de saúde. Durante anos, discutiu-se se essa lista seria apenas exemplificativa ou um limite fechado. Decisões antigas, como a da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que reafirmou o caráter exemplificativo do rol, foram superadas. Entenda como o tema evoluiu e o que vale para o paciente.

O que é o rol de procedimentos da ANS

Pela Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998, art. 10, § 4º), a amplitude das coberturas é estabelecida em norma editada pela ANS, que publica o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. Segundo o § 12 do mesmo artigo, o rol constitui a referência básica para os planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à lei. A lei também prevê segmentações de contratação (ambulatorial, hospitalar, obstétrica e odontológica), cada uma com exigências mínimas próprias (art. 12).

Como o entendimento sobre o rol de procedimentos mudou

Em 2021, no REsp 1.876.630, a Terceira Turma do STJ manteve a condenação de uma operadora a custear uma cirurgia de redução de mamas e reafirmou que o rol seria meramente exemplificativo. Desde 2019, porém, a Quarta Turma considerava a lista taxativa. A divergência foi resolvida pela Segunda Seção do STJ em junho de 2022, no julgamento dos EREsp 1.886.929 e 1.889.704: o rol passou a ser considerado taxativo, em regra, com possibilidade de cobertura excepcional de tratamentos fora da lista, desde que atendidos parâmetros técnicos. O próprio STJ descreve essa orientação como taxatividade mitigada.

Poucos meses depois, em 21 de setembro de 2022, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde. O rol passou a ser definido como a referência básica de cobertura, e a lei previu que o tratamento prescrito por médico ou odontólogo assistente e não previsto no rol deve ser autorizado quando houver comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

Em 18 de setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal (STF) julgou a ADI 7.265 e conferiu interpretação conforme à Constituição a esse dispositivo (art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998). Pela decisão, a cobertura de tratamento que não esteja no rol depende de cinco requisitos, que devem estar presentes ao mesmo tempo:

• prescrição por médico ou odontólogo assistente;
• o tratamento não pode ter sido expressamente negado pela ANS nem estar pendente de análise para inclusão no rol;
• inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS;
• comprovação científica de eficácia e segurança do tratamento;
• registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

O STF exigiu ainda a prova de que a operadora negou o tratamento ou de que houve demora excessiva ou omissão em autorizá-lo.

Quando a discussão sobre o rol perde importância

Há situações em que a discussão sobre o rol perde importância. As Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ têm entendido, por exemplo, que exames e procedimentos para o tratamento de câncer devem ser custeados, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do rol.

O que isso significa para o paciente

Se o tratamento não está no rol de procedimentos, a cobertura depende do preenchimento dos requisitos fixados pelo STF. Por isso, é recomendável que o relatório médico explique por que o tratamento é necessário, quais alternativas do rol já foram tentadas ou não servem para o caso e quais estudos científicos sustentam a indicação.

Como agir diante da negativa

A Resolução Normativa 623/2024 da ANS (art. 14) determina que, havendo negativa de autorização, a operadora a reduza a termo e informe ao beneficiário, detalhadamente, em linguagem clara e adequada e independentemente de solicitação, o motivo da negativa, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. Se a recusa chegou apenas por telefone, aplicativo ou mensagem, peça o documento formal. No site há um modelo de pedido de negativa por escrito pronto para usar e um artigo completo sobre a negativa por escrito do plano de saúde.

Reúna também os documentos abaixo, que costumam ser decisivos para a análise do caso:

• relatório médico detalhado, com diagnóstico, histórico dos tratamentos já realizados, justificativa da indicação e, se houver, a urgência;
• receita e pedido médico;
• negativa da operadora por escrito, ou o número de protocolo do atendimento;
• carteirinha, contrato ou proposta de adesão e comprovantes de pagamento;
• exames e laudos que comprovem a doença e a evolução do quadro.

Os critérios fixados pelo STF podem ser conferidos na notícia oficial do Supremo Tribunal Federal sobre a ADI 7.265.

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Se o plano de saúde negou um tratamento alegando que ele não está no rol de procedimentos da ANS, procure um advogado especialista em Direito à Saúde de sua confiança para analisar o seu caso.