Carência e Doença Preexistente

A carência se refere ao período que decorre desde a contratação de um plano de saúde até o momento em que você pode começar a utilizar os serviços médicos oferecidos pelo plano.

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), existem prazos máximos de carência a serem observados:

24 horas para situações de urgência e emergência: isso significa que, passadas 24 horas da contratação, se você sofrer um acidente ou tiver uma emergência médica, como um infarto, o plano de saúde não pode recusar o atendimento alegando carência. O STJ considera abusiva a cláusula que prevê carência maior que 24 horas para urgência e emergência (Súmula 597). A extensão do atendimento depende da segmentação contratada (o plano apenas ambulatorial, por exemplo, não cobre internação).

300 dias para parto a termo: Não se aplica para os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional.

Até 180 dias para os demais casos, como exames ou internações de alta complexidade: para procedimentos que não se enquadram nas categorias de urgência ou parto, como cirurgias e exames complexos, a carência pode ser de no máximo 180 dias. O contrato pode prever prazo menor.

Vale ressaltar que, se você tinha alguma doença ou lesão preexistente (aquela de que você já sabia ser portador quando contratou o plano) e a declarou, a operadora pode aplicar a chamada cobertura parcial temporária (CPT).

Na CPT, por até 24 meses contados da contratação, a cobertura de cirurgias, leitos de alta tecnologia (como UTI) e procedimentos de alta complexidade pode ser suspensa, mas somente quando relacionados à doença ou lesão preexistente declarada. Depois desse período, a cobertura passa a ser integral, e a operadora não pode mais alegar doença preexistente.

Se ocorrer uma situação de urgência ou emergência ligada a uma doença preexistente durante a CPT, o atendimento deve ser prestado, mas a extensão da cobertura (por exemplo, internação em UTI ou cirurgia) depende do contrato e das regras da ANS, e pode ser discutida no caso concreto.

Por exemplo, se você tiver uma doença cardíaca preexistente declarada e sofrer um infarto durante a CPT, o atendimento de emergência deve ser prestado, e eventual limitação da internação ou da cirurgia deve ser analisada à luz do contrato e das normas da ANS.

Em resumo, a carência é o período de espera entre a contratação do plano de saúde e o início da utilização dos seus serviços, e os prazos variam de acordo com o tipo de procedimento. Em urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas; a cobertura parcial temporária para doença preexistente é uma regra diferente, que precisa ser analisada no contrato.

Em caso de negativa de atendimento, peça a negativa por escrito e guarde os documentos que comprovem os fatos. Para dúvidas sobre o seu caso, o escritório atende pelo WhatsApp (11) 93957-6996 ou pelo e-mail contato@morilha.adv.br.