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Depois do rápido emagrecimento que se segue à cirurgia bariátrica, podem surgir dobras de pele que, segundo o Superior Tribunal de Justiça (STJ), são capazes de provocar complicações de saúde, como candidíase de repetição, infecções bacterianas causadas por escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias. Por isso, o médico pode indicar cirurgias reparadoras pós bariátrica, e surge a dúvida sobre a obrigação do plano de saúde de custeá-las. O STJ respondeu a essa pergunta em julgamento de recursos repetitivos.

O que o STJ decidiu sobre as cirurgias reparadoras pós bariátrica

Em 13 de setembro de 2023, a Segunda Seção do STJ julgou o Tema Repetitivo 1069 (Recursos Especiais nº 1.870.834/SP e nº 1.872.321/SP), sob relatoria do ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, e fixou, por unanimidade, duas teses. O acórdão foi publicado em 19 de setembro de 2023.

A primeira tese estabelece que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente ao paciente pós-cirurgia bariátrica, por ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. Segundo o STJ, o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória nos planos de saúde (artigo 10 da Lei nº 9.656/1998).

A segunda tese trata das situações de dúvida. Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia indicada, a operadora pode utilizar o procedimento da junta médica, formada para resolver a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos profissionais. Se o parecer da junta for desfavorável à indicação do médico assistente, o beneficiário mantém o direito de buscar o Judiciário, e o juiz não fica vinculado a esse parecer.

Reparadora ou estética: qual é a diferença?

A Lei nº 9.656/1998 exclui da cobertura obrigatória os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos (artigo 10, inciso II). No julgamento, o STJ considerou que a retirada do excesso de pele após a bariátrica, nas situações analisadas, não é procedimento unicamente estético, destacando seu caráter funcional e reparador. A cobertura obrigatória definida pelo STJ alcança a cirurgia de caráter reparador ou funcional, e não a de finalidade apenas estética.

Como a tese se refere à cirurgia indicada pelo médico assistente, é importante que a indicação médica explique a finalidade reparadora ou funcional de cada procedimento e os problemas de saúde que ele pretende corrigir.

Esse entendimento continua valendo?

Segundo a página oficial do tema no STJ, a decisão transitou em julgado em 22 de fevereiro de 2024. Por se tratar de tese firmada em julgamento de recursos especiais repetitivos, ela deve ser observada pelos juízes e tribunais, conforme o artigo 927, inciso III, do Código de Processo Civil. Assim, nos casos de pacientes pós-bariátrica, a questão central passa a ser se a cirurgia indicada tem caráter reparador ou funcional ou se é eminentemente estética.

O que fazer diante da negativa do plano

• peça ao médico assistente um relatório detalhado, com o histórico da bariátrica, a perda de peso, as complicações causadas pelo excesso de pele e a finalidade reparadora ou funcional de cada procedimento;
• reúna exames, fotos clínicas e registros de tratamentos das complicações de pele, quando houver;
• guarde o pedido médico, os protocolos de solicitação e toda a comunicação com a operadora;
• peça a negativa por escrito, com o motivo da recusa; há um modelo de pedido disponível em morilha.adv.br/negativa;
• se a operadora instaurar junta médica, acompanhe o procedimento e guarde o parecer final.

Também é útil manter a carteirinha, o contrato do plano e os comprovantes de pagamento das mensalidades.

Fonte oficial: página do Tema Repetitivo 1069 no Superior Tribunal de Justiça e notícia oficial do STJ sobre o julgamento.

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Se o plano negar as cirurgias reparadoras indicadas pelo seu médico após a bariátrica, procure um advogado especialista em Direito à Saúde de sua confiança.