Negativa de Plano de Saúde: Entenda Seus Direitos Segundo a Lei

Receber uma negativa de plano de saúde no momento em que mais se precisa de atendimento é uma situação que atinge milhares de brasileiros todos os anos. Essa recusa pode envolver cirurgias, exames, medicamentos, internações e até tratamentos contínuos já iniciados. O que muita gente não sabe é que a legislação brasileira oferece uma rede robusta de proteção ao beneficiário, e que grande parte dessas negativas pode ser revertida. Neste artigo, explicamos o que a lei determina, quais são os seus direitos e o que fazer diante de uma recusa indevida.

O Que é a Negativa de Cobertura e Quando Ela é Ilegal

A negativa de cobertura ocorre quando a operadora do plano de saúde se recusa a autorizar um procedimento, exame, internação ou medicamento solicitado pelo médico assistente. Segundo o art. 12 da Lei 9.656/1998, os planos devem garantir cobertura mínima obrigatória para uma série de procedimentos definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Nem toda negativa é ilegal: existem situações em que o procedimento de fato não está previsto no contrato ou o período de carência ainda não foi cumprido. Porém, quando a recusa contraria a indicação médica, desrespeita o rol mínimo da ANS ou se apoia em cláusulas contratuais consideradas abusivas, o beneficiário tem amparo legal para questionar essa decisão.

Um ponto fundamental: a operadora é obrigada a justificar a negativa por escrito, indicando a cláusula contratual ou dispositivo legal que embasa a recusa. A ausência dessa justificativa formal já pode caracterizar irregularidade.

Reajuste Abusivo de Plano de Saúde: Como Identificar

O reajuste abusivo de plano de saúde é uma das queixas mais frequentes nos órgãos de defesa do consumidor. Existem dois tipos principais de reajuste: o anual, autorizado pela ANS para planos individuais, e o por mudança de faixa etária, aplicado conforme o beneficiário envelhece.

A legislação permite reajustes por faixa etária, mas com limites. O Estatuto da Pessoa Idosa (Lei 10.741/2003) proíbe aumentos discriminatórios para beneficiários a partir dos 60 anos. O STJ (Tema 952, e Tema 1016 para os planos coletivos) considera válido o reajuste por faixa etária quando há previsão no contrato, respeito às normas da ANS e percentuais que não sejam desarrazoados nem discriminem a pessoa idosa.

Para planos coletivos, a situação exige atenção redobrada. Os reajustes não dependem de autorização prévia da ANS, o que pode gerar aumentos muito acima da inflação. Quando isso acontece, o beneficiário pode buscar a revisão judicial do índice aplicado com base no Código de Defesa do Consumidor, que veda práticas abusivas nas relações de consumo.

Existe ainda a situação dos planos antigos: contratados antes de janeiro de 1999. Esses contratos seguem regras próprias e podem conter cláusulas que hoje seriam consideradas abusivas, o que torna a revisão judicial ainda mais pertinente.

Tratamentos Fora do Rol da ANS: O Que Mudou Com a ADI 7.265

Um dos temas mais relevantes no direito à saúde nos últimos anos é a discussão sobre o rol de procedimentos da ANS. Até recentemente, havia forte debate sobre se esse rol seria taxativo (ou seja, limitando a cobertura apenas ao que estivesse listado) ou exemplificativo, funcionando como piso mínimo de cobertura.

Em 18/09/2025, o Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7.265, definiu que a cobertura de tratamento fora do rol da ANS depende de cinco critérios cumulativos: prescrição pelo médico ou dentista assistente; tratamento que não tenha sido negado expressamente pela ANS nem esteja pendente de análise para inclusão no rol; ausência de alternativa terapêutica adequada no rol; comprovação científica de eficácia e segurança; e registro na Anvisa. O STF também exigiu prova de que a operadora negou o pedido ou demorou a responder.

Na prática, isso significa que a simples alegação de que “o procedimento não está no rol” não encerra a discussão. Quando o médico que acompanha o paciente demonstra que determinado tratamento é a melhor (ou a única) alternativa para aquele caso clínico, a recusa baseada apenas na ausência do procedimento no rol pode ser considerada abusiva.

Essa proteção é especialmente relevante para pacientes oncológicos, pessoas com doenças raras e portadores de transtornos do espectro autista que necessitam de terapias específicas, como a Terapia ABA.

Medicamentos de Alto Custo e Home Care

Outro motivo recorrente de negativa envolve medicamentos de alto custo e o serviço de home care (atendimento domiciliar). As operadoras frequentemente recusam a cobertura alegando que o medicamento não consta no rol, que existe alternativa mais barata ou que o atendimento domiciliar não está previsto no contrato.

Sobre medicamentos, a jurisprudência tem sido firme: quando o médico prescreve um fármaco específico como única alternativa terapêutica viável para aquele paciente, a operadora não pode impor a substituição por outro medicamento unilateralmente. O art. 196 da Constituição Federal estabelece que a saúde é direito de todos e dever do Estado, o que reforça a interpretação protetiva.

Quanto ao home care, trata-se de uma modalidade de internação domiciliar que substitui a internação hospitalar quando o quadro clínico do paciente permite. Negar home care quando há indicação médica pode configurar violação contratual, pois a internação hospitalar equivalente seria coberta pelo plano.

Cancelamento do Plano Durante Tratamento: Uma Prática Abusiva

Poucas situações são tão graves quanto ter o plano de saúde cancelado no meio de um tratamento em andamento. Essa prática, infelizmente, ainda ocorre, especialmente quando a operadora rescinde um contrato coletivo.

Quando a operadora rescinde o contrato coletivo, o STJ (Tema 1082) determina a continuidade dos cuidados ao beneficiário internado ou em tratamento indispensável à sobrevivência ou à incolumidade física, até a alta, desde que o titular pague integralmente a mensalidade. Já o empregado desligado da empresa tem regras próprias para permanecer no plano (arts. 30 e 31 da Lei 9.656/1998).

Para o trabalhador demitido ou aposentado, a Lei 9.656/1998 prevê, em seus arts. 30 e 31, o direito de manutenção no plano por período determinado, desde que o ex-empregado assuma o pagamento integral das mensalidades. Esse direito é frequentemente desconhecido e merece atenção.

Falso Coletivo: Quando o Contrato Esconde um Plano Individual

Uma prática que vem sendo combatida pela jurisprudência é a do chamado “falso coletivo”: quando a operadora comercializa um plano individual disfarçado de coletivo por adesão, geralmente vinculado a uma associação ou sindicato com o qual o beneficiário não tem relação efetiva.

A diferença importa e muito. Planos individuais contam com proteções regulatórias mais fortes: o reajuste anual depende de aprovação da ANS e o cancelamento unilateral pela operadora é vedado, salvo fraude ou inadimplência, nos termos da lei. Planos coletivos, por outro lado, têm regras mais flexíveis, o que favorece a operadora.

Quando se demonstra que o contrato coletivo não tem características reais de coletividade (por exemplo, quando a adesão à associação é meramente formal e ocorre simultaneamente à contratação do plano) os tribunais têm aplicado as regras do plano individual, restabelecendo a proteção que a operadora tentou afastar.

O Que Fazer ao Receber Uma Negativa

Diante de uma negativa de cobertura, existem caminhos concretos que o beneficiário pode seguir:

Solicite a negativa por escrito, com número de protocolo, data e justificativa detalhada.
Verifique se o procedimento está no rol da ANS ou se existe jurisprudência favorável à cobertura mesmo fora do rol.
Registre reclamação na ANS, que pode intermediar a solução junto à operadora.
Registre reclamação no Procon, que atua na proteção do consumidor contra práticas abusivas.
Busque orientação jurídica especializada para avaliar a possibilidade de tutela de urgência, que pode determinar a cobertura em caráter liminar.

É importante agir com rapidez, especialmente quando o tratamento é urgente ou emergencial. Nesses casos, a própria Lei 9.656/1998 limita a carência para urgência e emergência a, no máximo, 24 horas.

Conclusão

A negativa de plano de saúde é um problema sério, mas não é uma sentença definitiva. A legislação brasileira (por meio da Constituição Federal, da Lei 9.656/1998, do Código de Defesa do Consumidor e do Estatuto da Pessoa Idosa) oferece mecanismos consistentes de proteção ao beneficiário. Conhecer esses direitos é o primeiro passo para não aceitar uma recusa indevida de forma passiva. Diante de qualquer negativa, documente tudo, busque informação qualificada e saiba que o Judiciário tem sido sensível à proteção do direito fundamental à saúde.

Perguntas frequentes

Quanto tempo o plano de saúde tem para responder ao pedido de autorização?

Pela RN 623/2024 da ANS, em vigor desde 1º de julho de 2025, pedidos de urgência e emergência devem ser respondidos imediatamente. Nos demais casos, se não houver resposta imediata, o plano tem até 5 dias úteis; para procedimentos de alta complexidade e internação eletiva, até 10 dias úteis. Respostas genéricas como “em análise”, “em processamento” ou “em auditoria” não são aceitas. O prazo de resposta não se confunde com o prazo para realizar o atendimento, que segue a RN 566/2022 (por exemplo, consulta básica em até 7 dias úteis e internação eletiva em até 21 dias úteis).

O plano de saúde negou por telefone. Preciso pedir a negativa por escrito?

Desde 1º de julho de 2025, o plano deve registrar por escrito qualquer negativa, mesmo sem pedido do beneficiário, dentro do prazo de resposta, explicando o motivo em linguagem clara e indicando a cláusula do contrato ou a norma que justifica a recusa (RN 623/2024, art. 14). O documento deve permitir impressão ou download. Se você recebeu a recusa só por telefone ou aplicativo, anote o protocolo e cobre o documento. Veja como em Negativa do plano de saúde por escrito: como pedir e o que exigir e use o modelo de pedido de negativa.

Como recorrer da negativa de cobertura dentro do próprio plano?

O beneficiário pode pedir a reanálise da negativa à Ouvidoria da operadora, que funciona como uma segunda instância dentro do plano (RN 623/2024, art. 16). O documento da negativa deve informar essa possibilidade, listar os canais da Ouvidoria e o prazo de resposta, que em regra não pode passar de 7 dias úteis. A operadora não pode exigir formalidades para esse pedido. Na reanálise, vale anexar um relatório médico mais detalhado, explicando a doença, os tratamentos já tentados e o risco de esperar. Em casos urgentes, a reanálise não é obrigatória antes de buscar outras medidas.

Como registrar uma reclamação na ANS?

A reclamação pode ser feita pelo Disque ANS (0800 701 9656), pelo site da ANS ou nos núcleos de atendimento da agência. A queixa gera uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) para a operadora, que tem até 5 dias úteis para resolver demandas de cobertura assistencial e até 10 dias úteis para as demais. Se o problema não for resolvido, a ANS pode abrir processo administrativo contra a operadora. Para registrar, tenha em mãos o número do protocolo do pedido ao plano, a negativa e os dados da carteirinha.

O plano pode negar tratamento dizendo que é experimental ou de uso domiciliar?

A Lei 9.656/1998 permite excluir da cobertura o tratamento experimental e o fornecimento de medicamentos para uso em casa (art. 10, I e VI). Essas exceções, porém, têm limites. A própria lei obriga a cobertura de quimioterapia oral e de medicamentos para controlar seus efeitos adversos (art. 12). Além disso, o que é considerado experimental depende das normas da ANS e do caso concreto: um medicamento registrado na Anvisa e usado conforme a bula está em situação diferente de um tratamento ainda em pesquisa. Por isso, a negativa de cobertura deve indicar com precisão o motivo, para que possa ser analisada.

Estou em carência. O plano pode negar atendimento de urgência?

A carência máxima para urgência e emergência é de 24 horas (Lei 9.656/1998, art. 12, V, “c”). A lei considera emergência o caso que envolve risco imediato de vida ou de lesão irreparável, declarado pelo médico, e urgência o caso resultante de acidente pessoal ou de complicação na gravidez (art. 35-C). Por isso, depois das primeiras 24 horas de contrato, o plano não pode negar o atendimento de urgência alegando apenas carência. A extensão da cobertura quando ainda há outras carências em curso segue regras específicas da ANS e deve ser conferida caso a caso.

Por que a negativa por escrito é importante se for preciso ir à Justiça?

Ao julgar a ADI 7.265, em setembro de 2025, o STF definiu que a Justiça só pode determinar a cobertura de tratamento fora do rol da ANS se estiverem presentes, ao mesmo tempo, critérios como prescrição do médico assistente, ausência de alternativa adequada no rol, comprovação científica de eficácia e segurança e registro na Anvisa. O STF também exigiu prova de que a operadora negou o tratamento ou demorou em excesso, ou se omitiu, para autorizá-lo. A negativa por escrito, o protocolo e o relatório médico detalhado são, portanto, documentos centrais.

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Ariovânia Morilha Silveira Sano, advogada (OAB/SP 341.971), especialista em Direito à Saúde e Direito Trabalhista.