Cada vez mais pacientes diagnosticados com depressão resistente ao tratamento buscam acesso ao Spravato® (esketamina), medicamento inovador aprovado pela Anvisa. Entretanto, é comum que beneficiários de planos de saúde recebam negativas de cobertura sob a alegação de ausência do medicamento no rol da ANS ou de exclusão contratual. Neste artigo, explicamos o que a legislação e os tribunais dizem sobre a cobertura do Spravato pelo plano de saúde, quando a negativa pode ser considerada abusiva e quais medidas podem ser adotadas.
O que é o Spravato® (esketamina)?
O Spravato®, cujo princípio ativo é a esketamina, é um medicamento aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para o tratamento da depressão resistente — ou seja, indicado especialmente para pacientes que não obtiveram resposta satisfatória aos antidepressivos convencionais.
Administrado por via intranasal e sob supervisão médica em ambiente controlado, o tratamento com esketamina apresenta resultados promissores, proporcionando melhora rápida dos sintomas e reduzindo significativamente o risco de agravamento do quadro depressivo.
O plano de saúde pode negar o tratamento com Spravato?
Infelizmente, muitas operadoras de saúde negam a cobertura do Spravato alegando:
- ausência do medicamento no rol da ANS;
- exclusão contratual;
- caráter supostamente experimental do tratamento;
- fornecimento restrito a ambiente ambulatorial ou hospitalar.
No entanto, essas justificativas nem sempre são válidas do ponto de vista jurídico. O fato de o Spravato® possuir registro na Anvisa afasta a alegação de tratamento experimental, e a indicação médica fundamentada reforça a necessidade de cobertura.
Quando a negativa de cobertura do Spravato é considerada abusiva?
A jurisprudência dos tribunais brasileiros tem reconhecido que a recusa de cobertura pode ser abusiva quando:
- existe prescrição médica fundamentada;
- o medicamento possui registro na Anvisa;
- o tratamento é necessário para preservar a saúde e a vida do paciente;
- não existem alternativas terapêuticas eficazes já tentadas.
O entendimento predominante é que cabe ao médico assistente — e não ao plano de saúde — definir qual é o tratamento mais adequado para cada paciente.
O fato de o Spravato não estar no rol da ANS impede a cobertura?
Não necessariamente.
O rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) representa uma cobertura mínima obrigatória e não pode ser utilizado para limitar tratamentos essenciais quando houver indicação médica específica.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento do Tema 990 (EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704), fixou que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admitiu exceções quando, cumulativamente:
- não houver tratamento substituto no rol;
- houver comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
- houver recomendação de órgãos técnicos de renome (como Conitec e NatJus).
Quando o caso do paciente se enquadra nessas exceções, a ausência do Spravato no rol da ANS não é suficiente para justificar a negativa.
Qual é a base legal para exigir a cobertura do Spravato?
Direito constitucional à saúde
A Constituição Federal, nos arts. 6º e 196, estabelece que a saúde é um direito fundamental, assegurando a proteção da vida e da dignidade da pessoa humana.
Código de Defesa do Consumidor
As relações entre beneficiários e operadoras de saúde são regidas pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), que proíbe cláusulas abusivas e garante a boa-fé contratual — conforme os arts. 51 e 47.
Lei dos Planos de Saúde
O art. 10 da Lei nº 9.656/98 prevê o plano-referência com cobertura de todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). Medicamentos com registro na Anvisa e prescrição médica não podem ser recusados de forma arbitrária.
Jurisprudência favorável
Os tribunais brasileiros possuem precedentes reconhecendo o direito dos pacientes ao acesso a medicamentos de alto custo e tratamentos inovadores quando comprovada a necessidade médica. Tribunais como o TJSP e o TJRJ têm determinado a cobertura do Spravato em diversas decisões recentes.
Como buscar a cobertura do Spravato na Justiça
1. Solicite a cobertura ao plano de saúde
É importante formalizar o pedido por escrito — via e-mail, carta ou protocolo na central de atendimento — e exigir que eventual negativa também seja apresentada por escrito, com o motivo da recusa.
2. Reúna a documentação médica
Os principais documentos que fundamentam o pedido são:
- relatório médico detalhado, com CID e justificativa clínica;
- prescrição do Spravato® (esketamina);
- laudos psiquiátricos;
- histórico dos tratamentos anteriores já realizados e suas respostas;
- exames e documentos clínicos complementares;
- negativa formal do plano de saúde.
3. Procure orientação jurídica especializada
Um profissional com experiência em Direito da Saúde poderá analisar a documentação, avaliar a viabilidade jurídica e, se for o caso, ingressar com ação judicial com pedido de tutela de urgência (liminar) para assegurar o início do tratamento de forma rápida.
É possível obter uma liminar para iniciar o tratamento rapidamente?
Sim. Em razão da gravidade dos quadros de depressão resistente e do risco concreto de agravamento da doença, muitos juízes concedem liminares determinando que o plano de saúde autorize imediatamente o fornecimento do Spravato, antes mesmo da conclusão do processo.
A tutela de urgência está prevista nos arts. 300 e seguintes do Código de Processo Civil e exige a demonstração de probabilidade do direito e de perigo de dano — requisitos que costumam estar presentes nesses casos, especialmente quando há risco à integridade psíquica do paciente.
Cada caso exige análise individual
Diversos pacientes têm conseguido assegurar judicialmente o tratamento com esketamina, especialmente quando há recomendação médica fundamentada, registro do medicamento na Anvisa e esgotamento de alternativas terapêuticas convencionais.
Cada situação possui particularidades que precisam ser avaliadas individualmente. Porém, a experiência dos tribunais demonstra que a Justiça tem protegido o direito dos pacientes ao acesso aos tratamentos necessários para preservar sua saúde e qualidade de vida.
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Perguntas Frequentes (FAQ)
O plano de saúde é obrigado a fornecer Spravato?
Em muitos casos, sim. Havendo prescrição médica fundamentada e registro do medicamento na Anvisa, a negativa pode ser considerada abusiva pelos tribunais.
O Spravato é aprovado pela Anvisa?
Sim. O Spravato® (esketamina) possui registro sanitário no Brasil e é indicado para o tratamento da depressão resistente.
Posso conseguir uma liminar para iniciar o tratamento?
Sim. Em situações de urgência, é possível solicitar uma tutela de urgência (liminar) para obter a autorização do tratamento de forma rápida, antes do término do processo.
O fato de o medicamento não estar no rol da ANS impede a cobertura?
Não automaticamente. O rol da ANS é uma referência de cobertura mínima, e o STJ admite exceções quando o tratamento é indispensável e possui respaldo científico (Tema 990).
Quais documentos são necessários para ingressar com ação judicial?
Normalmente são necessários: prescrição médica com CID; relatório médico detalhado; exames e laudos psiquiátricos; comprovante de vínculo com o plano de saúde; e negativa de cobertura por escrito.
Dra. Ariovânia Morilha, advogada (OAB/SP 341.971), Mestre em Direito Médico e Presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB Jabaquara.
