Receber o diagnóstico de uma doença já é um momento extremamente delicado.
O paciente consulta especialistas, realiza exames e finalmente recebe a indicação de tratamento.
Mas muitas famílias enfrentam um novo obstáculo: o plano de saúde nega o procedimento ou medicamento indicado pelo médico.
Essa situação é mais comum do que parece e tem levado milhares de pacientes a procurar a Justiça para garantir o acesso ao tratamento.
Por que os planos de saúde negam tratamentos?
Algumas das justificativas mais utilizadas pelas operadoras são:
- tratamento não está no rol da ANS
- medicamento considerado experimental
- procedimento fora da rede credenciada
- medicamento de uso domiciliar
- limitação contratual
Embora essas justificativas apareçam com frequência nas negativas, cada caso precisa ser analisado individualmente.
A indicação médica é um elemento importante
Quando um médico que acompanha o paciente indica determinado tratamento, isso demonstra que existe uma necessidade clínica concreta.
Por isso, em muitas decisões judiciais, os tribunais analisam:
- a indicação médica
- a gravidade da doença
- a urgência do tratamento
- os riscos da não realização
Em diversos casos semelhantes, a Justiça tem entendido que o paciente não pode ser privado de tratamento essencial à sua saúde.
O que o paciente deve fazer diante da negativa?
Algumas medidas podem ser importantes:
- solicitar a negativa por escrito
- guardar relatório médico detalhado
- reunir exames e documentos médicos
- buscar orientação jurídica especializada
Esses documentos ajudam a analisar a situação e verificar quais caminhos podem ser adotados.
Conclusão
A negativa de tratamento pelo plano de saúde é uma situação que gera angústia e insegurança para muitas famílias.
Por isso, quando isso acontece, é importante buscar informação e analisar cuidadosamente o caso.
Em diversas situações semelhantes, os tribunais têm reconhecido o direito dos pacientes ao tratamento indicado por seus médicos.
Aviso: As informações deste conteúdo possuem caráter meramente informativo e não substituem a orientação médica ou jurídica individualizada. Cada situação deve ser analisada de forma específica por profissionais qualificados, considerando as particularidades do caso concreto.
Autora: Ariovânia Morilha S. Sano, advogada, inscrita na OAB/SP nº 341.971 especialista em Direito à Saúde, Mestre em Direito Médico pela Universidade Santo Amaro (UNISA). Presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB Subseção Jabaquara – Saúde (SP) e coautora da II Coletânea de Direito Médico e da Saúde.
Atua na defesa de pacientes em conflitos envolvendo planos de saúde e acesso a tratamentos médicos, com análise jurídica de casos relacionados a:
• negativa de cobertura por planos de saúde
• medicamentos de alto custo
• tratamentos oncológicos e doenças graves
• terapias para autismo (ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional)
• home care (internação domiciliar)
• reajustes abusivos de plano de saúde
• cancelamento indevido de plano de saúde
• fornecimento de tratamentos e medicamentos pelo SUS
• pedidos judiciais com liminar para autorização urgente de tratamento.
Sua atuação é voltada à defesa de pacientes que enfrentam dificuldades para obter cirurgias, exames, medicamentos, internações, terapias ou outros procedimentos médicos indicados por seus médicos assistentes, especialmente em casos de negativa de cobertura por planos de saúde ou dificuldades de acesso ao tratamento.
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