Blog

Receber o aviso de cancelamento do plano de saúde no meio de uma internação ou de um tratamento contra doença grave é uma situação angustiante para o paciente grave e sua família. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) analisou essa hipótese sob o rito dos recursos repetitivos e garantiu proteção ao beneficiário internado ou em tratamento, mesmo nos planos coletivos, que podem ser rescindidos pela operadora em determinadas condições.

O que o STJ decidiu no Tema 1.082

Em junho de 2022, a Segunda Seção do STJ julgou, por unanimidade, o Tema 1.082 dos recursos repetitivos. A tese fixada estabelece que a operadora, mesmo após exercer regularmente o direito de rescindir um plano coletivo, deve assegurar a continuidade dos cuidados prescritos ao beneficiário internado ou em pleno tratamento médico que garanta sua sobrevivência ou sua integridade física, até a efetiva alta. A condição é que o titular pague integralmente a mensalidade devida.

Por ter sido fixada no rito dos recursos repetitivos, a tese orienta os juízes e tribunais de todo o país no julgamento de casos semelhantes.

Por que a proteção vale também para o plano coletivo

A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998, art. 13, parágrafo único) proíbe, nos planos contratados individualmente, a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou por não pagamento da mensalidade por mais de sessenta dias, nas condições previstas na própria lei, e veda, em qualquer hipótese, a suspensão ou a rescisão durante a internação do titular. Os planos coletivos seguem regras próprias e, em certas condições, podem ser rescindidos pela operadora.

Ao relatar o caso, o ministro Luis Felipe Salomão ressaltou que, embora o art. 13 seja voltado aos contratos individuais ou familiares, ele também atinge os contratos coletivos, de modo a impedir a rescisão durante a internação do usuário ou o tratamento de doença grave. Para o relator, nessas situações, o impedimento prevalece qualquer que seja o regime de contratação, coletivo ou individual, e a operadora deve aguardar a efetiva alta médica.

Quais são as condições

Pela tese oficial, a continuidade da cobertura tem duas condições:

• a mensalidade deve continuar sendo paga integralmente;
• a cobertura é mantida até a efetiva alta médica;

O entendimento continua valendo?

Sim. Ao julgar o Tema 1.047 dos recursos repetitivos, a Segunda Seção do STJ fixou a tese de que a rescisão unilateral, pela operadora, de plano coletivo empresarial com menos de 30 beneficiários só é válida com motivação idônea, e registrou que a vedação à rescisão durante a internação do usuário, ou enquanto ele estiver em tratamento essencial à sua sobrevivência ou integridade física, também se aplica aos contratos coletivos, conforme definido no Tema 1.082.

Em matéria especial sobre o assunto, o STJ informou ainda que já aplicou o mesmo entendimento a contratos individuais e familiares (REsp 1.981.744 e REsp 2.073.352) e que, no caso de beneficiária gestante, considerou abusivo o cancelamento do plano coletivo durante a gestação (AREsp 2.323.915).

Por outro lado, no REsp 1.924.526, a Terceira Turma do STJ entendeu que não é possível obrigar a operadora que comercializa apenas planos coletivos a oferecer plano individual aos beneficiários do contrato cancelado.

O que isso significa para o paciente grave

Se o plano coletivo foi cancelado durante uma internação ou um tratamento essencial à sobrevivência ou à integridade física, a tese do STJ impede a interrupção da cobertura até a alta, desde que o titular pague integralmente a mensalidade. Por isso, é importante manter os pagamentos em dia e documentar a situação clínica.

Como agir

A Resolução Normativa 623/2024 da ANS determina que, havendo negativa de autorização de procedimento ou serviço, a operadora registre a negativa por escrito e informe ao beneficiário, em linguagem clara e adequada e independentemente de solicitação, o motivo da recusa, com a indicação da cláusula contratual ou do dispositivo legal que a justifique. Se a recusa chegou apenas por telefone, aplicativo ou mensagem, peça o documento formal. No site há um modelo de pedido de negativa por escrito pronto para usar e um artigo completo sobre a negativa por escrito do plano de saúde.

Guarde a notificação de cancelamento enviada pela operadora ou pela empresa contratante e verifique se houve oferta de outro plano ou de portabilidade.

Reúna também os documentos abaixo, que ajudam na análise do caso:

• relatório médico que ateste a internação ou o tratamento em curso, a gravidade do quadro e a necessidade de continuidade;
• notificação de cancelamento do contrato;
• boletos e comprovantes de pagamento das mensalidades;
• carteirinha e contrato ou proposta de adesão;
• negativa por escrito ou protocolos de atendimento.

A tese pode ser conferida na notícia oficial do STJ sobre o Tema 1.082.

Leia também

• Plano de saúde cancelou o contrato durante o tratamento: isso pode acontecer?
• O plano de saúde pode cancelar meu convênio durante o tratamento de câncer?
• Tratamento em curso: o demitido pode continuar no plano de saúde até a alta?

Se o plano coletivo de um paciente grave foi cancelado durante o tratamento, procure um advogado especialista em Direito à Saúde de sua confiança.