A negativa de um tratamento prescrito por um médico é uma das situações mais angustiantes que um paciente pode enfrentar. Infelizmente, essa prática ainda é comum entre operadoras de planos de saúde no Brasil — mas nem sempre ela é legal.

Neste artigo, você vai entender por que o plano de saúde não pode escolher qual tratamento você deve receber, quais são os seus direitos como paciente e como agir de forma rápida e segura, com o suporte jurídico certo.

O plano de saúde pode negar o tratamento indicado pelo médico?

Não pode. Se o tratamento está prescrito por um médico habilitado e tem relação com uma doença coberta pelo plano, a recusa é considerada abusiva.

Quem define o melhor caminho para a sua saúde é o médico que acompanha seu caso, e não o plano de saúde. Isso é respaldado por decisões de vários tribunais brasileiros, inclusive o Tribunal de Justiça de São Paulo, que já consolidou esse entendimento em súmulas claras:

Súmula 102 – TJSP:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Súmula 96 – TJSP:

“Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

O que diz a lei?

A Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, determina que as doenças listadas na CID-10 (Classificação Internacional de Doenças) devem ser obrigatoriamente cobertas pelos convênios. E mais: a cobertura da doença inclui os tratamentos necessários para combatê-la.

Ou seja, se a doença é coberta, o tratamento também deve ser — inclusive medicamentos, exames, cirurgias e terapias.

E quando o plano diz que o tratamento não está no Rol da ANS?

Esse é um dos argumentos mais usados pelas operadoras. Mas atenção: o Rol da ANS não é uma lista fechada.

A própria jurisprudência dos tribunais e o entendimento mais recente do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconhecem que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, serve como referência mínima, mas não limita os direitos do paciente.

Se um médico prescreveu e justificou o tratamento, a negativa por não estar no rol da ANS é considerada abusiva e pode ser revertida judicialmente.

Exemplos de negativas comuns consideradas abusivas:

• Medicação de alto custo prescrita fora do rol da ANS
• Cirurgias indicadas por médicos especialistas
• Tratamentos para câncer, doenças autoimunes ou transtornos psiquiátricos
• Home care ou internação domiciliar
• Terapias para pacientes com autismo
• Exames complexos indicados para diagnóstico preciso

Todas essas situações podem ser judicializadas com base na recomendação médica e na cobertura contratual da doença.

O que fazer se o plano de saúde negar o tratamento?

Você deve agir com rapidez. Veja os passos:

• Solicite ao plano a negativa por escrito. Eles são obrigados a fornecer.
• Reúna todos os documentos médicos (relatórios, prescrições, exames).
• Busque apoio jurídico especializado em Direito à Saúde.
• Em muitos casos, é possível entrar com uma ação judicial com pedido de liminar — e a Justiça costuma decidir em poucos dias, garantindo o tratamento com urgência.

Por que escolher uma advogada especialista em Direito à Saúde?

Casos de negativa de cobertura envolvem decisões urgentes, conhecimento técnico da legislação e domínio da jurisprudência atualizada. Por isso, contar com uma advogada experiente e especializada é essencial para proteger sua saúde e seus direitos.

Dra. Ariovânia Morilha atua há mais de 10 anos com Direito Médico e da Saúde, com experiência em casos de:

• Tratamentos negados por planos de saúde.
• Fornecimento judicial de medicamentos.
• Cobertura de cirurgias e procedimentos.
• Casos de urgência e internação.
• Reajustes abusivos e descredenciamento de clínicas e hospitais.

Com atuação ética, comprometida e estratégica, o foco é garantir o que realmente importa: o seu acesso à saúde e à vida.

Conclusão: sua saúde não pode esperar.

Se o seu médico indicou um tratamento e o plano negou, você não está desamparado. A legislação brasileira e a jurisprudência dos tribunais protegem o paciente contra esse tipo de recusa injusta.

Negativas abusivas podem — e devem — ser contestadas.

Se você está enfrentando esse problema, busque orientação com quem entende do assunto e atua diariamente na defesa dos direitos dos pacientes.