Rescisão por Inadimplência

Por vezes, pacientes que possuem planos de saúde são surpreendidos ao serem informados de que seu contrato de assistência médica está cancelado devido a atrasos no pagamento. Isso normalmente ocorre quando você tenta utilizar o plano em consultas médicas, tratamentos ou exames de rotina.

Porém, as vezes o paciente sequer sabe que possui esse débito em aberto.

Nos planos individuais ou familiares, a Lei dos Planos de Saúde só permite que a operadora suspenda ou rescinda o contrato de forma unilateral em caso de fraude ou de falta de pagamento por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência (art. 13, parágrafo único, II, da Lei 9.656/1998).

Hoje, as regras da notificação estão na Resolução Normativa 593/2023 da ANS, que vale para quem contratou o plano como pessoa física (por exemplo, plano individual ou familiar e plano empresarial de empresário individual) e para quem paga a mensalidade do plano coletivo diretamente à operadora. Pela norma, o cancelamento por inadimplência exige, no mínimo, duas mensalidades não pagas, consecutivas ou não, em doze meses; a notificação deve ser feita até o quinquagésimo dia de atraso; e o contrato só pode ser cancelado depois de dez dias da notificação, se o débito não for pago nesse prazo. Nos planos coletivos pagos pela empresa ou entidade contratante, a exclusão do beneficiário por inadimplência depende de previsão no contrato e da concordância da pessoa jurídica contratante.

A notificação deve informar, entre outros dados, a identificação da operadora, do contratante e dos beneficiários, o plano contratado, o valor exato e atualizado do débito, as mensalidades em atraso e o número de dias de inadimplência, além da forma e do prazo para pagamento, que deve ser de no mínimo dez dias. Ela pode ser feita por e-mail com certificado digital e confirmação de leitura, SMS, aplicativo de mensagens, ligação telefônica gravada, carta com aviso de recebimento ou preposto da operadora; por SMS ou aplicativo, só vale se a pessoa responder confirmando a ciência. A antiga Súmula Normativa 28 da ANS, que tratava do tema, foi cancelada pela RN 593/2023.

Cabe à operadora comprovar a notificação. Sem essa comprovação, o cancelamento é inválido, a operadora pode ser penalizada pela ANS e a situação pode ser questionada judicialmente. Além disso, durante a internação de qualquer beneficiário, a operadora não pode suspender ou cancelar o contrato, por qualquer motivo.

Inclusive o Tribunal de Justiça de São Paulo, possui entendimento nesse sentido. Vejamos: