Fisioterapia, Hemodiálise e Hemodiafiltração

A Lei dos Planos de Saúde, identificada como Lei 9.656/98, confere aos seus beneficiários o direito à cobertura de diversas enfermidades. Essas incluem as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial da Saúde (OMS), ressalvadas as exclusões previstas na própria lei.

Consequentemente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) utiliza seu poder regulatório para criar e atualizar regularmente um conjunto de tratamentos e serviços que os planos de saúde devem obrigatoriamente incluir.

Isso abrange procedimentos e atendimentos específicos, garantindo-os aos consumidores. Por exemplo, procedimentos de fisioterapia, hemodiálise e hemodiafiltração constam do rol da ANS, observadas a segmentação contratada e as diretrizes de utilização, quando houver. A cobertura depende da prescrição do médico que acompanha o paciente.

Mas, é comum que contratos antigos, firmados antes da implantação da Lei dos Planos de Saúde, possuam uma cláusula que exclui a cobertura de tratamentos como Fisioterapia, Hemodiálise e Hemodiafiltração. Isso muitas vezes é usado pelas operadoras como motivo para negar esses tratamentos aos beneficiários.

No entanto, os contratos antigos, aos quais a Lei 9.656/98 não se aplica diretamente (STF, ADI 1.931), podem ser analisados à luz do Código de Defesa do Consumidor, salvo os planos de autogestão (Súmula 608 do STJ). Esse código determina que cláusulas contratuais que causem grande desvantagem ao consumidor sejam consideradas inválidas. Isso inclui cláusulas que restrinjam direitos ou obrigações essenciais ligadas à natureza do contrato, especialmente se isso ameaçar o propósito ou equilíbrio do contrato.

Dessa maneira, recusar a cobertura de procedimentos essenciais para tratar uma doença, como Fisioterapia, Hemodiálise e Hemodiafiltração, é equivalente a negar um serviço fundamental que está previsto no contrato de plano de saúde.

O objetivo principal de um contrato de plano de saúde é, sem dúvida, garantir que o consumidor receba cobertura para procedimentos necessários, especialmente para tratar doenças que possam surgir.

Embora a operadora de plano de saúde possa tentar usar a cláusula de exclusão para não cobrir Fisioterapia, Hemodiálise e Hemodiafiltração, muitas vezes essa ação pode ser considerada abusiva pelo Poder Judiciário, conforme estabelecido no Código de Defesa do Consumidor.

No entanto, na prática se uma cláusula de exclusão em um contrato de plano de saúde for considerada prejudicial ao consumidor ou contrária ao princípio da boa-fé, é plenamente possível questionar a validade ou aplicação dessa cláusula, especialmente se ela impactar negativamente a cobertura de procedimentos essenciais, para saúde do paciente.

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