Home Care

Home care negado pelo plano de saúde: quando o tratamento em casa pode ser exigido

Apesar das vantagens do atendimento domiciliar (home care), muitos planos recusam a cobertura desse serviço com base em cláusulas contratuais restritivas. Dependendo do caso, essa recusa pode ser considerada abusiva, e as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do Código de Defesa do Consumidor).

É importante compreender que a indicação do tratamento cabe ao médico que acompanha o paciente.

Por isso, quando o médico indica a necessidade do home care e justifica essa indicação em relatório, a cláusula contratual que simplesmente exclui o tratamento pode ser afastada pelo Judiciário, conforme as circunstâncias do caso.

Nessa circunstância, o Tribunal de Justiça de São Paulo Consolidou o entendimento na Súmula 90: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.”

Diante da negativa, é possível buscar o tratamento recomendado pelo médico pela via administrativa e, se necessário, judicial.

Em situações de urgência, a ação judicial pode incluir pedido de liminar (tutela de urgência), cuja concessão depende da análise do juiz sobre os documentos apresentados, especialmente o relatório médico.

Nesse caso, é importante reunir todos os documentos essenciais para comprovar a situação diante do Judiciário: