Direito a Tratamento
QUANDO O PLANO DE SAÚDE NÃO PODE NEGAR O TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO
Quando um relatório médico detalhado demonstra a importância do tratamento para a sua saúde, a negativa do plano de saúde pode ser considerada abusiva, especialmente se a doença tem cobertura e o tratamento está previsto no rol da ANS ou preenche os critérios para cobertura fora dele.
A indicação do tratamento cabe ao médico que acompanha o paciente, e não à operadora. A operadora pode discutir a cobertura apenas nos limites da lei, do contrato e das normas da ANS.
Sua saúde é a prioridade, e seus direitos devem ser respeitados!
A Lei 9.656/98 estabelece a cobertura das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial da Saúde, ressalvadas as exclusões previstas na própria lei, como tratamentos experimentais e procedimentos para fins estéticos (art. 10). O rol de procedimentos da ANS é a referência básica dessa cobertura.É comum que os planos de saúde utilizem o argumento de que “não existe previsão no rol de procedimentos da ANS” para justificar suas recusas. Esse argumento, sozinho, não encerra a discussão: desde a Lei 14.454/2022, a lei admite a cobertura de tratamento fora do rol em determinadas condições.O Rol da ANS é uma lista que inclui procedimentos que os convênios são obrigados a cobrir e os planos de saúde frequentemente alegam que só precisam fornecer os procedimentos listados. Contudo, a ausência de um tratamento ou procedimento na lista não significa necessariamente que a operadora não está obrigada a cobrir.
O Tribunal de Justiça de São Paulo tem uma posição firme nesse assunto, como demonstra a Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”
Para os tratamentos que não constam do rol, o Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7.265 em 18/09/2025, definiu que a operadora deve autorizar a cobertura quando estiverem presentes, ao mesmo tempo, os seguintes requisitos:
Lista (ul/li): o tratamento deve ser prescrito por médico ou dentista assistente; não pode ter sido expressamente negado pela ANS nem estar pendente de análise para inclusão no rol; não deve haver alternativa terapêutica adequada no rol da ANS; deve ter comprovação científica de eficácia e segurança; e deve ter registro na Anvisa.
Diante de uma negativa, peça a justificativa por escrito à operadora, que deve informar o motivo e a cláusula contratual ou a norma em que se baseia, e reúna o relatório médico detalhado. Veja o Modelo de Pedido de Negativa (link: https://morilha.adv.br/negativa/).
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